* Nazwisko:
* Data urodzenia: (RRRR-MM-DD)
* Adres:
* Dzielnica ---BemowoBiałołękaBielanyMokotówOchotaPraga-PołudniePraga-PółnocRembertówŚródmieścieTargówekUrsusUrsynówWawerWesołaWilanówWłochyWolaŻoliborz
* Rodzaj pieczy zastępczej ---Rodzina zastępcza spokrewnionaRodzina zastępcza zawodowaRodzina zastępcza niezawodowaRodzinny dom dzieckaPlacówka typu rodzinnegoRodzina adopcyjna
Dodatkowe informacje dotyczące podopiecznego:
* Telefon:
* E-mail:
* Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Polki Mogą Wszystko (KRS 0000074781), w celu realizacji programu "Więzi – Wolontariat na rzecz Dzieci", moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka, zawartych w niniejszym formularzu, a także w innych dokumentach związanych z programem. Powyższe dane osobowe, zarówno moje, jak i dziecka, zostały przeze mnie podane dobrowolnie. Dane mogą zostać udostępnione wolontariuszom Fundacji Polki Mogą Wszystko w celu realizacji przez nich programu wolontariatu na rzecz dzieci. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do tych danych oraz do ich poprawiania.
* Przeczytałem/am i zapoznałem/am się z Polityką Ochrony Dziecka oraz Konwencją o prawach dziecka znajdującymi się na stronie Fundacji Polki Mogą Wszystko pod adresem: https://fpmw.pl/wp-content/uploads/polityka-ochrony-dziecka-ok.pdf Niniejszym zobowiązuję się ich przestrzegać.