Facebook
CHCĘ POMÓC
SZUKAM POMOCY
WSPARCIE
LOGO DO POBRANIA
REJESTRACJA
GŁÓWNA
O NAS
Sprawozdania
Publikacje Fundacji
CHCĘ POMÓC
1 procent podatku
Wielki Turniej Gier Planszowych
Wpłatownik
Wolontariat
Pomaganie przez Badanie
Qurier Świętego Mikołaja
SZUKAM POMOCY
Poza siecią – Zainspiruj innych
Wielki Turniej Gier Planszowych
Przyszłość w moich rękach
#CzytamRecenzuję – konkurs na recenzuję
Zobacz Lepszą Przyszłość
Fundusz stypendialny
Qurier Świętego Mikołaja
Młodzież w działaniu – SC Johnson z myślą o innych
Pracownia wyobraźni – stwórz swoje miejsce przyjaźni z książką
WSPARCIE
AKTUALNOŚCI
KONTAKT
dotpay
dotpay
Łukasz Piecuch
2021-02-03T08:45:14+02:00
/* php wp_title( '' ); */?>
FORMULARZ DOFINANSOWANIA
(* – pole wymagane)
1. Dane kontaktowe
*Imię
*Nazwisko
* Data urodzenia
* Telefon:
* E-mail:
* Adres zamieszkania – miejscowość:
Ulica:
* Kod pocztowy:
* Poczta:
2. Zdrowie
* Problem zdrowotny:
* Dodatkowe schorzenia:
* Cel dofinansowania:
---
rehabilitacja
turnus rehabilitacyjny
leczenie
sprzęt medyczny i rehabilitacyjny
Nazwa ośrodka (w przypadku turnusu):
* Koszt (1 godz. rehabilitacji, 1 turnusu rehabilitacyjnego, 1 sztuki sprzętu):
* Wnioskowana kwota:
* Krótki opis choroby (max. 2 tys. znaków):
* Krótki opis sytuacji rodzinnej (max. 2 tys. znaków):
3. Sytuacja finansowa
* Liczba osób w gospodarstwie domowym:
* Dochód rodziny netto:
Praca zarobkowa
Działalność gospodarcza
Gospodarstwo rolne
Emerytury i renty (razem)
Alimenty
Zasiłki i inne świadczenia (razem)
4. Zgody i akceptacje
* Wyrażam zgodę na coś tam 1
* Akceptuję coś tam 2
Udowodnij żeś człowiek. Wpisz wynik działania: 9+siedem