FORMULARZ DOFINANSOWANIA
    (* – pole wymagane)
    1. Dane kontaktowe
    *Imię *Nazwisko * Data urodzenia

    * Telefon:
    * E-mail:
    * Adres zamieszkania – miejscowość:
    Ulica:
    * Kod pocztowy:
    * Poczta:
    2. Zdrowie
    * Problem zdrowotny:
    * Dodatkowe schorzenia:
    * Cel dofinansowania:
    Nazwa ośrodka (w przypadku turnusu):
    * Koszt (1 godz. rehabilitacji, 1 turnusu rehabilitacyjnego, 1 sztuki sprzętu):
    * Wnioskowana kwota:
    * Krótki opis choroby (max. 2 tys. znaków):
    * Krótki opis sytuacji rodzinnej (max. 2 tys. znaków):
    3. Sytuacja finansowa
    * Liczba osób w gospodarstwie domowym:
    * Dochód rodziny netto:
    Praca zarobkowa
    Działalność gospodarcza
    Gospodarstwo rolne
    Emerytury i renty (razem)
    Alimenty
    Zasiłki i inne świadczenia (razem)
    4. Zgody i akceptacje
    * Wyrażam zgodę na coś tam 1
    * Akceptuję coś tam 2