* Województwo: * Powiat: * Gmina:
* Liczba mieszkańców miejscowości, w której znajduje się siedziba placówki:
* Nazwa jednostki prowadzącej (np. stowarzyszenie, ośrodek kultury, urząd gminy, OPS):
Strona www:
* Rok założenia placówki:
* Numer konta bankowego (26 cyfr):
* Nazwa i adres właściciela konta:
* 2. Cele projektu (cel główny i cele szczegółowe):
* 3. Charakterystyka odbiorców projektu (liczba, wiek, inne informacje):
* 4. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu:
* 5. Opis projektu wraz z uwzględnieniem poszczególnych etapów realizacji:
* 6. Zakładane rezultaty (wskaźniki liczbowe np. ilość zaangażowanych osób, liczba przygotowanych wydarzeń; wskaźniki jakościowe np. wzrost aktywności mieszkańców, wzrost wpływu mieszkańców na władze lokalne, itd):
* 8. W jaki sposób świetlica zamierza promować projekt? Jeżeli świetlica współpracuje z mediami lokalnymi lub portalami, prosimy o ich wymienienie.
* 9. Krótka informacja o autorach i realizatorach programu (imię, nazwisko, wiek, najważniejsze informacje):
* 10. Jak realizacja projektu wpłynie na autorów i uczestników projektu?
* 11. Dodatkowe informacje:
* Wnioskowana kwota:
* Inne źródła finansowania projektu: