Program medyczno-edukacyjny

Nabór wniosków został zakończony!

Rozpoczynamy nabór wniosków o dofinansowanie wsparcia w leczeniu i rehabilitacji dla dzieci z Ukrainy, które przyjechały do Polski po 24 lutego 2022 r.

Wypełnij formularz poniżej i dołącz do niego linki do pobrania skanów wymaganych załączników:

Potwierdzenia przybycia do Polski po 24 lutego 2024 r.,
Zaświadczenia od lekarza / orzeczenia o niepełnosprawności,
Zaświadczenia o dochodach rodziców/opiekunów.

Na wnioski czekamy do 20 maja 2024 r.

Nabór wniosków został zakończony!

FORMULARZ DOFINANSOWANIA
(* – pole wymagane)

1. Dane dziecka

* Imię

* Nazwisko

* Data urodzenia

* Miejscowość

* Ulica, nr domu, nr mieszkania

* Kod pocztowy

* Poczta

* Liczba mieszkańców miejscowości

* Diagnoza dziecka i opis najważniejszych potrzeb

* Krótka historia dziecka i rodziny (max. 2 tys. znaków)

* Cel dofinansowania

* Liczba członków rodziny mieszkających razem w Polsce

* Dochody rodziny z pracy zarobkowej

* Inne świadczenia dla rodziny łącznie

* Wnioskowana kwota

2. DANE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO / OPIEKUNA TYMCZASOWEGO:

* Imię opiekuna

* Nazwisko opiekuna

* Telefon

* E-mail

3. Załączniki

Prosimy o załączenie poniżej linków do pobrania plików umieszczonych wcześniej w serwisie https://wetransfer.com lub innym służącym do przechowywania plików
Instrukcja jak przesłać pliki do serwisu wetransfer.com znajduje się poniżej formularza.

* Tutaj wklej link do pobrania skanu potwierdzenia przybycia do Polski po 24 lutego 2022 r.

* Tutaj wklej link do pobrania zaświadczenia od lekarza / orzeczenia o niepełnosprawności

4. Zgody i akceptacje

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Polki Mogą Wszystko danych osobowych dziecka zawartych w niniejszym wniosku, a także w innych dokumentach przekazanych i zabranych w trakcie rozpatrywania wniosku oraz realizacji umowy dot. przekazania pomocy, obejmujących w szczególności dane o stanie zdrowia w celu rozpatrzenia wniosku, a także ewentualnego zawarcia i zrealizowania umowy i udzielenia pomocy.

* Akceptuję postanowienia Regulaminu.

* Akceptuję postanowienia Polityki Ochrony Dziecka.

* Akceptuję postanowienia Polityki zapobiegania i ochrony przed wykorzystywaniem i przemocą na tle seksualnym.

Administratorem Twoich danych osobowych jest Fundacja Polki Mogą Wszystko z siedzibą w Warszawie (00-336), przy ul. Mikołaja Kopernika 30. Twoje dane osobowe będą wykorzystywane w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o pomoc i udzielenia pomocy.
Podanie danych jest dobrowolne. Jednak niepodanie danych zaznaczonych gwiazdką uniemożliwi wysłanie zgłoszenia. Więcej informacji o przetwarzaniu danych osobowych i przysługujących Ci prawach znajdziesz w Regulaminie.

Udowodnij żeś człowiek. Wpisz wynik działania: 9+siedem

Instrukcja przesłania plików do serwisu www.wetransfer.com

1. Wejdź na stronę https://wetransfer.com
2. Kliknij przycisk w lewym dolnym rogu okienka. Pojawi się możliwość wyboru sposobu udostępnienia pliku.
3. Wybierz opcję "Link".
4. Kliknij "+ Add Files".
5. Wybierz plik do przesłania. Jeśli chcesz dodać kolejny plik wróć do punktu 4.
6. Po przesłaniu plików pojawi się link, który należy skopiować klikając prawym przyciskiem myszy i wybierając opcję "Kopiuj".
7. Link należy wkleić w formularzu zgłoszeniowym w sekcji "3. Załączniki".
8. Następnie dokończyć wypełnianie formularza i wysłać.

Dokumenty

Regulamin dofinansowań